Большинство накопленных до сих пор данных говорит о нарушении в утилизации энергии при сердечной недостаточности застойного характера, т. е. о неспособности миофибрилл ассимилировать энергию фосфатной связи. В настоящее время нельзя считать, что функция миокарда при сердечной недостаточности связана с изменениями в структуре и химическом составе контрактильных протеинов. Высказывалось предположение о возможной дезорганизации контрактильных элементов на субмолекулярном уровне. Существенным моментом является установление сниженной активности АТФ-азы, фермента, расщепляющего АТФ и освобождающего энергию для сокращения актин-миозинового комплекса. Исследование in vitro саркоплазменного ретикулума (из миокарда коровы с хронической правожелудочковой недостаточностью) показывает пониженную АТФ-азную активность, а также и дефект в транспорте Са++ в микросомах, которые приводят к нарушениям в возбудительно-сократительном механизме. Значительно редуцированная АТФ-азная активность в миокарде найдена как в эксперименте, так и у больных с сердечной недостаточностью застойного характера. Наблюдаемое снижение активности АТФ-азы при сердечной недостаточности не связано с возрастом больных и не является результатом гипертрофии миокарда. До сих пор остается не полностью выясненным, является ли сниженная миофибриллярная АТФ-азная активность (приводящая к нарушению в использовании энергии) основным биохимическим изменением, обусловливающим нарушения сократительной способности миокарда. Данные клинических и экспериментальных исследований показывают, что при сердечной недостаточности застойного характера имеется недостаточно выраженный позитивный инотропный эффект симпатической стимуляции. Для него, кроме норадреналино-вого дефицита в миокарде, по последним данным, имеет значение и нарушенный синтез внутриклеточного 3-5-аденозинмоно-фосфата (циклического АМФ).

Энзимные нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях стали объектом интенсивных исследований после введения La Due и Wroblewski (1954) энзимных тестов в диагностику инфаркта миокарда. Значение этих нарушений при отдельных заболеваниях различное. При инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности энзимные изменения в сердечной мышце являются прямым результатом патофизиологических механизмов заболевания, тогда как при гипертонической болезни они имеют характер патофизиологических корреляций. Нарушения ферментных систем при атеросклерозе затрагивают различные звенья обмена, взаимосвязь и обусловленность которых остаются все еще не полностью выясненными. Диагностическое значение имеют прежде всего энзимные изменения в сыворотке при инфаркте миокарда. Исследование энергетических запасов в миокарде при сердечной недостаточности показывает сниженное содержание креатинфосфата (КФ), которому сопутствует в некоторых случаях и редуцирование количества аденозинтрифосфата (АТФ). Одновременно с этими результатами другие исследования устанавливают нормальное окислительное фосфорилирование в митохондриях при экспериментальной и клинической сердечной недостаточности. В некоторых случаях не находят существенных изменений в уровне макроэргических фосфатов миокарда. При экспериментальной сердечной недостаточности со значительно редуцированной контрактильной силой миокарда обнаруживается нормальное содержание макроэргических фосфатов в капиллярных мышцах.

Наряду с этим лечением необходимо обеспечить больным диету, применяющуюся при заболеваниях печени, исключая все продукты с высоким содержанием меди (шоколад, какао, орехи, фасоль, ячмень, горох, печень, мозг, мясо индейки, креветки, раки, овсяные зерна и ржаной хлеб). При улучшении состояния больные не должны употреблять эти продукты в количествах, превышающих 100 г в день. Для ограничения резорбции меди в кишечнике во время еды принимают 0,01-0,02 сульфида калия. Одновременно с патогенетическим лечением D-пеницилламином (купренилом) и соответствующим диетическим режимом проводится интенсивное гепатопротективное лечение витамином В12 пангамовой кислотой (витамин В15, кал-гам), витаминами С, В6, К, литризоном или липовитаном, глюкокортикостероидными гормонами. Последние также усиливают выведение меди и благоприятно влияют на гиперспленической синдром. Противопоказано лечение гидроли-затами или экстрактами печени из-за большого содержания в них меди. Анти-паркинсоновые препараты (паркопан и др.), как и препараты белладонны (белер-гамин, белонал и др.), обладают симптоматическим действием на неврологическую симптоматику. D-пеницилламин является антивитамином витамина В6, вследствие чего при его назначении больные должны ежедневно получать по 100-150 мг витамина В6. В последние несколько лет изучаются лечебные возможности препарата ТЭТА (триэтилен-тетрамин-дигидрохлорид), сравнительно менее токсичного, чем D-пеницилламин. ТЭТА назначают в дозах по 1 г 2 раза в день с последующим снижением дозы до 1, 2 г в день 3 раза по 400 мг перорально. Этот препарат не обладает нефротоксическим и миелотоксическим действием, характерным для D-пеницилламина. Лечение комплексонами (D-пеницилламином и ТЭТА) значительно улучшило прогноз у больных с болезнью Wilson — Коновалова.

Лапароскопия и печеночная биопсия дают достоверные сведения о поражении печени. Решающим признаком является повышенное содержание меди в биоп-сиином материале печеночной ткани. Дифференциальная диагностика. Следует иметь в виду ряд неврологических и печеночных заболеваний — диссеминированный склероз, паркинсонизм после перенесенного энцефалита, позднюю семейную церебральную атрофию, синдромы поражений нервной системы при отравлениях ртутью и др., активный хронический гепатит, постнекротический цирроз печени, гемолитические анемии и др. Лечение. Основывается на применении препаратов, связывающих медь в тканях печени и базальных ганглиях и ускоряющих ее выведение из организма. С 1951 г. и до сих пор применяется препарат BAL (2,3-демеркаптопропанол) и советский препарат унитиол. Результаты лечения этими препаратами быстро-преходящие, а их применение только парентеральное. Нередко развиваются реакции непереносимости и усиливаются некоторые проявления болезни. Значительный прогресс в патогенетической терапии болезни Wilson — Коновалова наступил после введения в практику в 1956 г. Walsche препарата с сильным хелатобразующим действием — D-пеницилламина гидрохлорида. Это препарат pVP-ДИметилцистеин, является метаболитом гидролиза пенициллина без антибиотического действия. Его сильный хелатобразующий эффект обусловливается содержащимися в его молекуле SH2-NH2 группами. В клинической практике используется только D-изомер. Назначается на длительное время ежедневно в дозе 900—1200 мг (6-8 капсул по 150 мг внутрь). Наши исследования и работы других авторов показывают, что наступает улучшение функции и структуры печени. Освобождение гепатоцитов от токсического действия меди и хорошие регенераторные и компенсаторные возможности печени молодого организма способствуют значительному восстановлению пораженного органа. Кроме того, D-пеницилламин оказывает специфическое подавляющее действие на синтез коллагена и препятствует развитию фиброза и цирроза печени.

Уровень церулоплазмина в плазме ниже нормы, концентрация меди в сыворотке на нижней границе нормы, часто бывает гипо-купремия ниже 100 мкг%. С мочой выделяется много меди — более 100 мкг в сутки. Протеинограмма в начальных стадиях или изменена, или уровень у-глобулинов умеренно повышен с легкой ги-поальбуминемией. BSP-клиренс во всех случаях в различной степени патологически изменен. Чувствительнее всего изменена тимоловая проба, тогда как остальные флоккуляционные пробы нередко нормальны и при сформировавшемся циррозе печени. Постоянным признаком гепатолентикулярной дегенерации является гипераминоацидурия. Она достигает значительных величин более 1500-2000 мг в сутки вместо 100-350 мг в сутки, тогда как концентрация аминокислот в крови остается неизменной. Увеличено преимущественно выделение аминокислот треонина, цистина, тирозина, серина, валина, глицина и др.. Иногда определяется глюкозурия, гиперфосфатурия и гиперкальциурия, а при развившихся формах болезни бывает в различной степени выраженная альбуминурия, гиперурикемия. Диагноз. При клинически выраженных формах диагностика заболевания нетрудна. Сочетание неврологических, печеночных нарушений и наследственности дает достаточно оснований для диагностики заболевания. Важным симптомом является кольцо Kayser — Fleischer, но не следует забывать, что у 15% больных оно может быть слабо выраженным или отсутствовать. Более трудны для диагностики случаи со скудной или нетипичной симптоматикой. У 5% больных с гепатолентикулярной дегенерацией отсутствуют неврологические проявления. Надежными признаками являются гипо — илинормо-купремия при наличии гиперкупрурии, пониженное содержание церулоплазмина в плазме или изменение соотношений составных его фракций, гипераминоацидурия, а также нарушения кальциево-фосфорного и пуринового обмена.