За последние несколько лет появилось много работ по изучению лейцин-аминопептидазы, орнитинкарбамилтрансферазы, ГОТ, ГПТ, гистидазы, уро-каниназы и др., считающихся органоспецифическими энзимами для печени, так как они принимают участие в некоторых циклах, характерных для обменных процессов печени. Так, например, орнитинкарбамилтрансфераза принимает участие в орнитиновом цикле Кребса по образованию мочевины, а уридинди-фосфатглюкуронилтрансфераза в микросомах принимает участие в конъюгиро-вании свободного билирубина с глюкуроновой кислотой и образовании связанного билирубина. Специфическими энзимами печени считаются еще сорбитдегидрогеназа, глю-таматдегидрогеназа, гуаназа, аргиназа и фруктозо-1-фосфатальдолаза. До недавнего времени считалось также, что ГОТ и ГПТ, участвующие в процессах пере-аминирования, являются специфическими энзимами для печени. Однако было установлено, что при многих других заболеваниях (инфаркт миокарда, панкреатит и др.) резко повышается активность трансаминаз в сыворотке крови.

Клиническое значение энзимной диагностики при печеночных заболеваниях изучено достаточно хорошо. Первоначальное увлечение многочисленными ферментными исследованиями уступило место направленному исследованию меньшего числа энзимов, комплексно характеризующих заболевание. Доказательство синдромов цитолиза и холестаза имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Не следует, однако, забывать, что энзимная диагностика при печеночных заболеваниях освещает только одну сторону патологического процесса — состояние паренхимы. Сочетание изучения активности комплекса энзимов с классическими биохимическими и морфологическими исследованиями особенно полезно при хронических заболеваниях печени, при которых процесс в мезенхиме является ведущим. Первые исследования по определению активности щелочной фосфатазы в би-опсийном материале печеночной ткани проведены Sherlock. Автор установил высокую активность у больных с механической желтухой и умеренное повышение при поражении гепатоцитов при остром вирусном гепатите. Исследования Бондарь, Мансуровой, Мансурова, Покровского, Беюл и соавт., Tasaka, Ischii, Schmidt и соавт. и др. уточнили изменения спектра энзимов при заболеваниях печени, голодании, различных режимах питания, интоксикациях, алкоголизме и др. Отдельные авторы предлагают различные энзимные спектры или комплексы. Так, например, Мансурова предлагает при остром вирусном гепатите исследовать следующие энзимы: гистидазу, 1-фосфофруктальдолазу, сорбитдегидрогеназу, ацетилхолинэстеразу, фосфоглюкомутазу, глютаматдегидрогеназу и щелочную фосфатазу; при хроническом гепатите и циррозе печени — гиститазу, сорбитдегидрогеназу, аргиназу, ацетилхолинэстеразу, аденозин-3-фосфатазу, аланин-аминотрансферазу, изоцитратдегидрогеназу; при механической желтухе исследовать ЩФ, сорбитдегидрогеназу и гистидазу,

Чувствительность энзимного исследования определяется активностью фермента в печени, его расположением в клетке, быстротой распада и выведения из сыворотки и др. Клиническая ценность отдельных энзимных исследований при печеночной патологии зависит от их специфичности — чувствительности. Сочетание нескольких энзимных исследований значительно повышает возможность доказательства печеночных повреждений и уточнения их стадии и патогенеза. В печеночной диагностике особенно ценным является исследование энзимного спектра в сыворотке, включающего ГОТ, ГПТ, орнитинкарбамилтрансферазу, глютамат-дегидрогеназу, щелочную фосфатазу и холинэстеразу. Одновременное определение активности энзимов в сыворотке и в гомогенатах печеночной ткани (полученной путем пукционной биопсии) позволяет более углубленно изучить патогенез энзимных нарушений. Исследования Schmidt и соавт., Schmidt и Schmidt и Мансуровой показали, что соотношения между энзимной активностью в печени и сыворотке достаточно сложны; для отдельных ферментов отклонения этих показателей противоположны. Щелочная фосфатаза и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа увеличивают свою активность в сыворотке и в печеночной ткани, холинэстераза понижается в сыворотке и увеличивается в печени, трансаминазы и ряд других энзимов увеличиваются в сыворотке и понижаются в печени. Механизм этих изменений выяснен не полностью, и классическая теория о гиперэнзимемии не может ответить на все вопросы. Известную роль играют расположение фермента в органеллах печеночных клеток и клеток желчных каналов, а также факторы, вызывающие «деформацию» энзимной активности в сыворотке, и др.

Гиперэнзимемии встречаются намного чаще при печеночной патологии. В редких случаях она может быть связана с усиленным биосинтезом энзима в печени вследствие субстратной индукции при одностороннем питании. Чаще гиперэнзимемия является результатом повреждения клеточных мембран или клеточного распада. Ее патогенетический механизм полностью не выяснен, но считается, что основную роль играет нарушенный энергетический баланс печеночных клеток. При более легких повреждениях, когда нарушена проницаемость клеточных мембран, обычно обнаруживается гиперэнзимемия цитоплазменных энзимов. При тяжелых повреждениях увеличиваются и митохондриально расположенные энзимы. Экскреционные энзимы повышаются в сыворотке при экстра — и интрапеченочном холестазе вследствие нарушенной элиминации желчи и рефлюкса. По-видимому, известную роль играет и увеличенный их биосинтез. При клинической оценке результатов исследования активности энзимов в сыворотке следует иметь в виду влияние ряда факторов, вызывающих так называемую деформацию энзимного спектра в сыворотке по сравнению с таковым в печеночной клетке. Все эти факторы определяют два основных качества энзимных исследований — специфичность и чувствительность. Специфичность органоспецифических печеночных энзимов всегда относительна, так как они содержатся и в других органах. Их относительная специфичность обусловливается высокой их активностью в печени по сравнению с другими органами.

Из многочисленных метаболических цепей, расположенных в митохондриях (окислительное фосфорилирование, (3-окисление жирных кислот и др.), клиническое значение имеют прежде всего глютаматдегидрогеназа и алкоголь-дегидрогеназа. Смешанное расположение (цитоплазменно и мито-хондриально) имеют ГОТ, малатдегидрогеназа, гексокиназа и др. В эндоплазматическом ретикулуме расположены 6-глюкуронидаза, глюкуронилтрансфераза и глюкозо-6-фосфатаза. В лизосомах содержатся кислая фосфатаза, пептидаза, рибонуклеаза и другие гидролитически действующие ферменты. Изменения активности энзимов в печеночной ткани отражаются на ферментной активности в сыворотке, которая легко может быть исследована и может служить в качестве индикатора состояния гепатоцита. При печеночных заболеваниях в сыворотке чаще всего находят гипер — или гипоэнзимемию. Гипоэнзимемия наблюдается в основном относительно секреционных энзимов. Когда причиной является генетически обусловленная недостаточность биосинтеза фермента в печени, в сыворотке обнаруживается полное его отсутствие и эти заболевания относятся к дефект диспротеинемиям (гепатолентикулярная дегенерация, афиб-риногенемия и др.). Сюда относятся и случаи с наследственной атипической псевдохолинэстеразой, а также и так называемая наследственная непереносимость фруктозы, при которой в печени и сыворотке определяется полное отсутствие фруктозо-1-фосфатальдолазы. Снижение секреционных энзимов в сыворотке при острых и хронических печеночных заболеваниях следует интерпретировать как результат сниженного биосинтеза. В редких случаях это может быть связано с ингибированием, разрушением или усиленным элиминированием фермента.