В острой фазе заболевания целесообразно введение антибиотиков широкого спектра действия: бинотала, хлороцида, гентамицина. Безглютеновая диета приводит к улучшению клинической картины, а также и к нормализации и улучшению морфологического и гистоэнзимного статуса слизистой оболочки кишечника. Это улучшение, однако, зависит от продолжительности соблюдения диеты. Хронологически отдельные симптомы после безглютеновой диеты у детей с целиакией улучшаются в следующем порядке. Субъективные симптомы исчезают на 3-15-й день; восстановление веса начинается к 3-й неделе; уровень иммуноглобулина А в сыворотке начинает нормализоваться в первый месяц; резорб-тивные функции начинают восстанавливаться после 3-4-го месяца; нормальный вес достигается к 9-му месяцу; рост становится нормальным после 1 1/2-2 лет. Гистологические нарушения в кишечной слизистой оболочке нормализуются к 2-2 V2 годам. Нарушения скелета и гистологических структур слизистой оболочки являются последними параметрами, возвращающимися к норме. Окончательно не выяснен вопрос о сроках безглютеновой диеты. Маленьким, детям с врожденной энзимопатией диета рекомендуется на продолжительное время, даже на всю жизнь. Это обеспечивает нормальный рост и развитие ребенка. Прекращение диеты после 2 лет в 50% случаев приводит к усилению жалоб с рецидивом патологических изменений в слизистой оболочке кишечника, При приобретенных глютенчувствительных энтеропатиях у взрослых безглютеновая диета также приводит к улучшению. Наш опыт показывает, что у больных с приобретенной глютеновой непереносимостью с тяжелыми морфологическими и гистохимическими изменениями в слизистой оболочке кишечника вследствие сравнительно недолгого соблюдения диеты в течение 2 лет состояние улучшается и позволяет больному постепенно начать употребление глютеинсо-держащих продуктов. Больные с тяжелой клинической картиной и значительными морфологическими изменениями слизистой оболочки кишечника от субтотальной до тотальной атрофии как дети, так и взрослые должны соблюдать без-глютеновую диету продолжительное время, даже всю жизнь. ?

Белки должны быть животного происхождения: телячье, коровье, овечье мясо, нежирная рыба, яйца, молоко и молочные продукты. В начальной стадии болезни их количество также должно быть ниже необходимого минимума; его быстро увеличивают до нормального, соответствующего возрасту, по мере улучшения состояния. Дети должны получать на 30-40% калорий больше полагающихся им по возрасту с целью обеспечения нормального роста. Несквашенное молоко следует исключать из меню, если у больного имеется лактазная недостаточность. Следует также исключить кислое молоко (кефир) и другие молочные продукты, если у больного есть аллергическая непереносимость молока. Аллергическую непереносимость некоторых продуктов следует иметь в виду, особенно у больных, долго имеющих синдром целиакии. Из углеводов хорошо переносятся кукуруза, продукты из кукурузной муки, соя и соевые продукты, рис с соответствующей оговоркой, картофель, крахмал, глюкоза, сахар, фруктоза. Больные хорошо переносят и мед. Следует широко использовать плоды, содержащие много пектина: яблоки, бананы, айву, мушмулу, дыню, ягоды, апельсины и др. Возможно, назначение фабричных безглютеновых продуктов из кукурузной муки, риса, рисовой муки, картофеля, таких, как approtein, Diet Erba. При острых диспепсических кризах при целиакии с тяжелыми нарушениями обмена веществ лечение направлено на борьбу с токсической диспепсией: парентеральное введение сыворотки, перистока, раствора Рингера, аминофузина, липо-фундина, переливание крови и плазмы. При наличии тетании, обусловленной ги-покальциемией, к терапии следует добавлять внутривенные вливания кальция. Показано парентеральное введение водорастворимых (С, Въ В2, Ве, В12) и жирорастворимых витаминов (A, D, К, Е), а также назначение энзимов, улучшающих переваривание, типа mezym, abomin.

Исследование кишечных энзимов (дисахаридаз и дипептидаз) в биопсийном материале. Определяется степень подавления дисахаридаз и дипептидаз и прежде всего лактазы и аланинпролиндипептидазы. В апикальной зоне эпителиальных клеток понижены щелочная и кислая фосфатазы, аденозинтрифосфатаза, неспецифическая эстераза. Существенное значение для диагностики имеет установление стеатореи. Определение баланса жиров при пищевом режиме с глютеном и без него является хорошим показателем для доказательства связи жирового обмена с диетой. Исследования с помощью триолена и олеиновой кислоты, меченных 1311, показали, что они не всегда отражают истинное переваривание и резорбцию жиров. Они не могут заменить балансовые исследования, так как свойства йодированных жиров не идентичны нейодированным и по количеству меченых жиров нельзя судить о стеаторее. Лечение. Безглютеновая диета, этиологически и патогенетически хорошо обоснованная, является наилучшим и незаменимым лечебным и диетическим средством. Безглютеновая диета эффективна как при детской, индуцированной глютеном целиакии, так и при глютеновой (врожденной или приобретенной) энтеропатии у взрослых. Не следует забывать, что и после глютеновой диеты ре-зорбционная поверхность слизистой оболочки кишечника имеет известную недостаточность, вследствие чего первое время количество назначаемой полно-Ценной пищи должно быть на 15-25% ниже нормального. В отличие от других болезненных состояний, особенно при хронической почечной недостаточности, назначают протеины преимущественно животного происхождения, исключая из пищи протеины растительного происхождения, содержащие лютеин: пшеницу, рожь, овес и их производные — муку, манную крупу, хлеб, изделия из теста. Согласно Fraser, рис также оказывает неблагоприятное воздействие на больного. Наш опыт показывает, что большая часть больных с глютеновой непереносимостью могут употреблять рис, у некоторых, однако, бывает его непереносимость. Первые несколько недель при назначении диеты количество получаемых жиров должно быть ниже нормального, с постепенным увеличением по мере улучшения состояния. Следует назначать жиры растительного» происхождения, которые содержат преимущественно ненасыщенные жирные кислоты.

Лабораторные исследования. Характерны анемия, гипопротеинемия, гиполипемия и нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Чаще встречается гипохромная (железодефицитная) и реже мегалобластическая анемия, вызванная недостатком фолиевой кислоты и витамина В12. У больных с гипохромной анемией исследования показывают пониженную абсорбцию меченого железа. Под влиянием диеты без глютена смягчается как железодефицитная, так и мегалоб-ластическая анемия. Количественные изменения в жировом метаболизме сопровождаются качественными изменениями жирных кислот, входящих в состав липидов. У таких больных определяется снижение количества линоленовой кислоты и увеличение олеиновой, пальмитино-олеиновой и миристиновой кислот. Диагностика. Используется комплекс клинических и лабораторных методов исследования. Клинический тест. Назначается диета с введением и исключением пищи, содержащей глютеновые продукты. При этом наблюдают за жалобами больного. Обычно, на 6-7-й день от начала безглютеновой диеты жалобы на нарушения пищеварительного тракта постепенно прекращаются, уменьшается и диарея. Глиадиновый тест с изучением в сыворотке глиадинемии по Weijers и соавт.. После нагрузки глиадином при глютеновой энтеропатии устанавливается типичная гиперглиадининовая кривая (с использованием бумажной хроматографии). Исследование с помощью б1Сг-гуманальбумина при глютеновом питании для определения степени проявления синдрома гипопротеинемической энтеропатии.

Особенно характерен большой и отвислый живот. Вследствие нарушений в переваривании и тонусе кишечной стенки имеется сильно выраженный метеоризм и картина нечеткого псевдоасцита. Упорная диарея и имеющаяся экссудативная энтеропатия приводят у маленьких детей к прогрессирующей гипотрофии, а у взрослых — к тяжелому кахектическому синдрому с характерным внешним видом больного: сухая бледная кожа, хрупкие ногти, светло-сероватые волосы. Истонченные до крайности верхние и нижние конечности, узкая грудная клетка контрастируют с большим животом. Отеки на нижних конечностях являются выражением часто возникающей гипопротеинемии. На коже могут наблюдаться экхимозы или гематомы на месте инъекций вследствие гиповитаминоза С. Изолированный неврит или полиневрит, часто встречающийся у этих больных, является выражением нарушения резорбции витаминов группы В. Часто наблюдаются и тетанические приступы вследствие нарушения водно-солевого баланса и особенно гипокальциемии. У больных с глютеновой энтеропатией наблюдаются в различной степени выраженные нервно-психические отклонения: психастения, психозы. Часто такие больные лечатся у невропатологов и психиатров, естественно, безуспешно. Рентгенологическое обследование устанавливает гипотонию и гипокинезию тонкой кишки, неравномерное распределение контрастного вещества, сглаженный рельеф кишечной слизистой оболочки (трубо-видная кишка). Толстый кишечник расширен и заполнен газами. При нагрузке глютеном (или прибавлении 30 г прожженной пшеничной муки к бариевой каше) рентгенологическая картина очерчивается еще яснее, усиливаются проявления дискинезии, ускоряется кишечный пассаж, появляется гиперсекреция.