При глютеновой энтеропатии изменения встречаются в основном в тощей кишке. При макроскопическом исследовании слизистая оболочка выглядит гладкой, лишенной ворсин. Гистологически преимущественно в двенадцатиперстной и тощей кишке определяется субтотальная тРофия слизистой оболочки. Энтероциты кубические или плоские на открытой просвет кишечника части ворсин. Их число значительно снижено. Либеркючени Крипты Удлинены, толщина железистого слоя увеличена вследствие увели-ия числа энтеробластов. Имеется выраженная лимфоидно-плазматическая инфильтрация lamina propria. Электронно-микроскопически энтероциты выглядят наиболее поврежденными в своей апикальной части — микроворсины малочисленны, коротки, деформированы, по нескольку исходят из одного корня. Терминальная сеть имеет неодинаковую плотность, вблизи нее наблюдается увеличение лизосом. Митохондрии, эндоплазматический ретикулум и ядра дегенеративно изменены. Аппарат Гольджи выглядит сохраненным. Клетки в зоне крипт чаще не изменены, но встречаются так называемые темные клетки. Клиническая картина. При врожденной глютеновой непереносимости заболевание проявляется вскоре после включения в пищу ребенка пшеничных или овсяных продуктов (муки, манной крупы, овсяных зерен и др.). У нас первым Братанов сообщил о детях с глютеновой непереносимостью, благополучно леченных безглюте-новой диетой, а Недкова-Братанова в 1965 г. сообщила о больных с приобретенной глютеновой непереносимостью. У взрослых больных, у которых чаще встречается приобретенная глютеновая непереносимость, характерный синдром целиакии постепенно наслаивается на фон другого основного заболевания пищеварительного тракта. У больного наблюдается плохой аппетит, тошнота и частая рвота. Особенно характерна диарея — обильные испражнения; вместо 50- 80 г в сутки у маленьких детей они достигают 300-500 г и более, а у взрослых — 1600 г и более. Они зловонные, пропитаны газами. Через определенное время испражнений может стать меньше.

Глютеновая непереносимость может наблюдаться и при другом основном заболевании желудочно-кишечного тракта, при котором в патологический процесс вовлекается и тонкий кишечник: болезнь резецированного желудка, язвенно-геморрагический колит (хронически рецидивирующая форма), множественный дивертикул тощей кишки. Это показывают и наши исследования. Кишечная дисахаридазная недостаточность при глютеиновой энтеропатии. Непереносимость дисахаридов вследствие дисахаридазной недостаточности у больных с глютеиновой непереносимостью встречается достаточно часто. Прежде всего устанавливается снижение количества лактазы, реже сахаразы до полного исчезновения. В последнюю очередь затрагивается мальтоза и изомальтаза. У таких больных сглаживание синдрома цели-акии наступает при безглютеновой диете и исключении из пищи непереносимого дисахарида. Глютеновая непереносимость, сочетанная с синдромом экссудативной энтеропатии. Глютеновая непереносимость часто сочетается со значительно выраженной гипопротеинемией. До недавнего времени она приписывалась прежде всего существующему мальаб-сорбционному синдрому. С помощью новых методов исследования — использования теста 131 IPVPW (131-йодполивинилпирролидон), 51Сг-человеческого альбумина — у таких больных доказана потеря плазменных протеинов через кишечную стенку — синдром экссуда-тивной гипопротеинемической энтеропатии. Посредством меченого 4-Са было показано чрезмерное выделение кальция через кишечник. Количество выделяемых с испражнениями жиров иногда превышает количество принятых с пищей, что показывает, что они также могут быть экскретированы кишечной стенкой.

Другая, более распространенная гипотеза истолковывает глютеновую непереносимость в свете аллергических патогенетических механизмов. Допускается, что глютен или его метаболиты могут вызывать гиперергическую реакцию в слизистой оболочке тонкого кишечника. В подтверждение подобной возможности приводятся следующие непрямые доказательства: первоначально резко увеличивается мононуклеарная инфильтрация в lamina propria слизистой оболочки, а после этого возникают повреждения резорбтивных клеток; при обострении повышается титр антител к глиадину и протеинам пищи, а после исключения глютена из рациона титр антител понижается; отмечается благоприятная эволюция резорбтивных нарушений и изменений слизистой оболочки после назначения лечения глюкокортикоидами. При всем этом прямые доказательства иммунного характера патологических изменений отсутствуют. Rubin и соавт. (1962, цит. по 28) было доказано повреждение слизистой оболочки с развитием выраженной резорбтивной недостаточности у больных с клинической ремиссией, но пока неизвестно, каким образом осуществляется токсическое действие глютена. Глютеновая непереносимость встречается и в виде приобретенного состояния. Накопленный за последние годы опыт, в том числе и наш, показывает, что ряд факторов, долго действующих на слизистую оболочку кишечника (кишечные инфекции, паразитарные инвазии, недостаточное питание, пищевые интоксикации), может приводить к ее повреждению и к явлению непереносимости глютена. Продолжительное употребление антибиотиков широкого спектра (неоми-цин, канамицин) также приводит к подавлению активности дисаха-ридаз. Мы наблюдали глютеновую непереносимость при хронических отравлениях ртутью и пестицидами.

Заболевание известно с древних времен. Аретасус Капидохийский (I век н. э.) сделал первое непревзойденное клиническое описание. В прошлом веке (1888) Gee предложил название «целиакия» (Coeliac affection), описывая заболевание у детей старше грудного возраста. У них наблюдалась тяжелая диарея, не изменяющаяся при обычной диетотерапии, прогрессирующая гипотрофия и большой отвислый живот. Позже Herter (1908) и Heubner (1909) предложили название «тонкокишечный инфантилизм», ошибочно связав его этиологию со своеобразным кишечным дисбактериозом и с преобладанием бифидус-флоры у естественно вскармливаемого ребенка. Существуют две гипотезы о вредном действии глютена. Согласно более старой гипотезе Fraser, заболевание связано с энзимным дефектом — отсутствием в кишечном эпителии пептидазы, которая разлагает глютен пшеницы. Этот энзимный дефект чаще врожденный, но может быть и приобретенным. В пользу этой гипотезы говорит тот факт, что при нагрузке глиадином у больных с глютеновой энтеропатией его пептиды быстро появляются в крови. Величины ряда дипепти-даз в слизистой оболочке кишечника, таких, как глицил-Ь-лейцин, глицил-L-валин, аланил-Ь-глютаминовая кислота, Ь-валин-Ь-глютаминовая кислота, Ь-глютамил-Ь-валин, глицил-глицин, Ь-аланин-Ь-пролин, Ь-валин-Ь-пролин, Ь-глютамил-Ь-пролин, низкие. После назначения безглютеновой диеты они повышаются. До сих пор, однако, при этом заболевании не найден изолированный дипептидазный дефицит.

Энтерокиназа является энзимом, секретирующимся в проксимальной части тонкого кишечника. Этот энзим открыт Шеповальниковым (1889) — одним из учеников Павлова. Энзим локализуется в реснитчатом слое энтероцитов и высвобождается из них под влиянием про-теаз поджелудочной железы и желчных солей. Превращает трипси-ноген в трипсин, а также активирует другие протеолитические проэн-зимы в дуоденальном соке. Энтерокиназный дефицит встречается в виде врожденной энзимопатий (в основном у детей) и приобретенного энзимного дефицита (у взрослых). При так называемой застойной кишечной петле в последнее время часто выявляется такой дефицит. Считают, что он является результатом проксимально восходящей массивной бактериальной инвазии, тяжело поражающей слизистую оболочку кишечника и подавляющей образование энтерокиназы. Патофизиологически это приводит к преимущественному нарушению переваривания белков, несмотря на достаточное выделение поджелудочного проэнзима. Клинически энтерокиназный дефицит проявляется в виде тяжелой гнилостной диареи, гипопротеинемии, отеков и характерных симптомов тонкокишечной недостаточности. Гистологически слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки не изменена. Диагноз подтверждается исследованием активности энтерокиназы в слизистой оболочке кишечника. Для этой же цели используется следующий тест: очищенный энзим (энтерокиназа, полученная от свиней) прибавляется к дуоденальному соку больного (рН 7,6 при 37°С в отсутствие кальция). Если у больного нет энтерокиназы, то наступает быстрое активирование трипсиногена в трипсин, а затем превращение и других протеолитических энзимов. Количество образованного трипсина пропорционально количеству энтерокиназы в дуоденальном соке. При ранее образованном трипсине прибавление энтерокиназы не отражается на скорости реакции. Лечение. Прием внутрь препаратов энзимов поджелудочной железы приводит к быстрому устранению дефицита энтерокиназы и соответствующих симптомов. При застойной кишечной петле одновременно с введением экстрактов поджелудочной железы необходимо проводить и антибактериальную терапию.