Поджелудочная железа является трубчато-альвеолярной железой, состоящей из двух функционально различных структур: с одной стороны, ацинозные клетки, связанные с секрецией энзимов, и с другой — центроацинозные клетки протоков, связанные с секрецией воды, бикарбонатов и других электролитов. Синтез пищеварительных энзимов осуществляется прежде всего в рибосомах, микросомах и гранулированном эндоплазматическом рети-кулуме ацинозной клетки поджелудочной железы. В аппарате Гольджи осуществляются преимущественно мембранные процессы, связанные с концентрированием энзимов в так называемых зимогенных гранулах. Количественные и качественные изменения в энзимном спектре поджелудочной секреции находятся в зависимости от потребностей пищеварения. Ацинозная клетка синтезирует и выделяет энзимы на протяжении 2-3 ч. Общий секреторный цикл энзимов поджелудочной железы может быть воспроизведен неоднократно в течение дня. Поджелудочная железа является органом с исключительно большой метаболической активностью. За 24 ч секретируется от 1200 до 3000 мл поджелудочного сока. Регуляция поджелудочной экзокринной секреции осуществляется блуждающим нервом, желудочно-тонкокишечным гормональным секретином, панкреозимином, гастрином, энтероглюкагоном и др. Панкреозимин стимулирует преимущественно энзимную секрецию поджелудочной железы, тогда как секретин является мощным стимулятором бикарбонатной и водной секреции. Комплексная нейрогормональная регуляция обеспечивает оптимальную среду для действия поджелудочных энзимов в процессе пищеварения.

Во всех случаях застоя желчи ГГТП служит самым чувствительным показателем, в несколько раз превышающим увеличение ЩФ и ЛАП. Кроме того, изменения в активности последних двух энзимов наблюдаются и при внепеченочных заболеваниях. И все же следует отметить, что этот высокочувствительный показатель (ГГТП) для выявления холестаза не имеет строгой специфичности. Сообщается о легком и умеренном повышении его активности при остром алкогольном гепатите и хроническом алкоголизме. Аджаров и Иванов установили повышенную активность ГГТП (в среднем в 6 раз выше нормы) у хронических алкоголиков с хроническим гепатитом и циррозом печени. У больных без длительного поражения печени не наблюдается значительных отклонений в активности ГГТП. Лейцинаминопептидаза повышается при холестазе вследствие холедохолитиаза, карциноме, внутрипеченочном холестазе и билиарном циррозе. Исследование изоэнзимов лейцинаминопептидазы повышает диагностическое значение этого фермента. Громашевская придает также большое значение определению активности энзимов при дифференциальной диагностике вирусного гепатита и механической желтухи. Она выделяет следующие характерные особенности: 1) активность Щф и лейцинаминопептидазы у больных вирусным гепатитом повышается умеренно по сравнению с нормальными величинами и значительно выраженнее у больных с механической желтухой; 2) активность трансаминаз, альдолазы и глюкозофосфатизоме-разы повышается значительно по сравнению с нормальными величинами у больных вирусным гепатитом и значительно слабее у больных с механической желтухой; 3) активность сорбитдегидрогеназы и фруктозо-1-фосфатальдо-лазы чаще нормальна или слегка повышена у больных вирусным гепатитом и без изменений у больных с механической желтухой. Исследования Громашевской активности энзимов в сыворотке крови у больных вирусным гепатитом и механической желтухой показали интересные корреляции. При обоих заболеваниях энзимная активность повышена в отношении ряда ферментов. Однако авторы отмечают, что, как правило, у больных вирусным гепатитом активность изучаемых ими энзимов (трансаминаз, орни-тинкарбамилтрансферазы, альдолазы, глюкозофосфатизомеразы, лактат — и сорбитдегидрогеназы) намного выше, чем при механической желтухе. Наибольшие различия авторы установили в отношении активности ГОТ, сорбитдегидрогеназы, альдолазы и глюкозофосфатизомеразы. ?

Для выявления механического препятствия во внепеченочных желчных путях ЩФ является более чувствительным тестом, чем исследование билирубина и холестерола. При злокачественной обтурации отчетливое повышение наступает на 4-10-й день от начала обтурации. За короткий срок может наступить ее нормализация и после этого вновь резкое повышение (обстоятельство, требующее частого определения энзима). Увеличение ЩФ при нормальных ГОТ и ГПТ говорит о первичном или метастатическом раке печени. Нормальная ЩФ не исключает закупорки желчных путей; в 10-15% при обтурационных желтухах она нормальна. В общем ЩФ сильнее повышена при внутрипеченочном, чем при внепеченочном, холестазе. Токарская и соавт. установили, что активность ЩФ самая высокая при механической желтухе, а при тяжелых промортальных формах желтухи она ниже. Еще более чувствительным показателем для установления холестаза является сывороточная у-глютамилтранспептидаза (ГГТП). При холестатических состояниях ГГТП увеличивает свою активность до величин, в десятки раз превышающих верхнюю границу нормы. Определение этого энзима при желчной колике имеет большое диагностическое значение. Если увеличение ЩФ и ЛАП иногда быстропреходящее, а при более легких коликах даже незаметное, то увеличение ГГТП наступает всегда. Этот энзим часто повышается и при безжелтушных коликах. Уровень ГГТП отражает в целом динамику обтурационного процесса. После исчезновения механической желтухи активность. Повышение активности ГГТП наблюдается при острых и иногда при хронических панкреатитах. Вероятно, воспалительный отек головки поджелудочной железы и функциональные нарушения сфинктера Одди играют роль обтурационных факторов. Whitfield и соавт. определяли ГГТП в сыворотке печеночных больных и нашли полную корреляцию между активностью ЩФ и 5-нуклеотидазы. Активность этих энзимов была наиболее повышенной при заболеваниях желчных путей с их закупоркой. Ninger, Vojtkova при остром воспалении желчных путей у 94% желтушных и у 47% нежелтушных больных находят сильное повышение активности ГГТП и ЩФ и более умеренное увеличение ЛДГ, ГОТ и ГПТ.

Лактатдегидрогеназа умеренно повышена при паренхиматозных и гемолитических желтухах и резко повышена при первичном раке печени и других неопластических заболеваниях (ее величины достигают 650 Е). Повышение активности лактат — или малатдегидрогеназы при нормальных величинах трансаминаз при желтухах чаще связано с процессом малигнизации. Из специфических для печени энзимов имеют значение орнитинкарбамилтрансфераза, гуаназа и гистидаза, повышающиеся при вирусном гепатите и нормальные или слабо повышенные при механических и гемолитических желтухах и метастазах печени. Большее дифференциально-диагностическое значение имеют экскреционные ферменты. При медикаментозных желтухах с холе-стазом значительно повышается сывороточная ЩФ — сильнее в сравнении с холедохолитиазом и механическими желтухами злокачественного происхождения. Она повышается при всех препятствиях оттоку желчи даже до увеличения билирубина и проявления желтухи. Если в случаях желтухи ЩФ не повышена или ее повышение выражено слабее по сравнению с интенсивностью желтухи, то закупорка внепеченочных желчных путей сомнительна. При механических желтухах ЩФ умеренно повышена (8-10 Е по Bodansky), при внепеченочной механической желтухе в результате камнеобразования она колеблется от 1-5 до 30 Е, а при закупорке внепеченочных желчных путей неопластическим процессом достигает высоких величин (30-60 Е). Barasat и соавт. установили, что у 31% больных циррозом из-за недостаточного питания и у 50% больных хроническим активным гепатитом увеличивается как печеночная, так и кишечная щелочная фосфатаза. Arima и соавт. находят также большое увеличение ЩФ при закупорке желчных путей.

При вирусном гепатите в 90% случаев трансаминазы повышаются в 20-100 раз (300-4000 EW). При легкой форме эпидемического гепатита ГОТ и ГПТ слабо повышены и не могут быть использованы для дифференциации механической желтухи от вирусного гепатита. При остро наступающих обтурационных желтухах трансаминазы повышаются только в первые 24-72 часа; возможно и более позднее их повышение, но их величины обычно не превышают 200-300 EW. При холангитах ГОТ и ГПТ могут достигать 400 EW, при метастазах в печень — 800 EW, а при билиарном циррозе колеблются между 100 и 200 EW. Сывороточные трансаминазы более или менее повышаются при медикаментозном внутрипеченочном холестазе. При механической желтухе, циррозе печени и раке печени ГОТ повышена более, чем ГПТ (индекс De Ritis больше единицы). При механической желтухе происходит выраженная билирубино-трансаминазная диссоциация (резко повышенный билирубин при слабом повышении ГОТ и ГПТ). Для диагностики и дифференциальной диагностики используется и коэффициент Shmidt, представляющий собой отношение ГОТ + ГПТ/ГЛДГ. У больных с вирусным гепатитом этот коэффициент равен 50-60 и более, при токсическом гепатите с холестазом — 40-50, при циррозе с некротическими приступами — 30-40, при механической желтухе и печеночных метастазах — 5-15. Диагностическое значение альдолазы и фруктозо-1-фосфат-альдолазы такое же, как и трансаминаз, но альдолаза повышается кратковременно в преджелтушном периоде вирусного гепатита, поэтому имеет большее диагностическое и меньшее прогностическое значение в отличие от ГОТ и ГПТ. Они имеют большее значение при дифференциации вирусного гепатита от механической желтухи, потому что при последней не повышаются или повышаются очень мало.