Острый панкреатит является ответом поджелудочной железы на различные этиологические моменты. Развиваются фазово-прогрессирующие морфологические изменения, начинающиеся с отека железы и доходящие до ее тотального некроза. Бесспорным и общепризнанным основным механизмом является самопереваривание железы собственными активированными элементами. Высвобождение значительных количеств активного трипсина приводит к внутри-органному активированию фосфолипазы А, обладающей цитотокси-ческим действием на клетки поджелудочной железы, и преимущественно нарушает липопротеиновые клеточные мембраны. Специфические морфологические изменения в поджелудочной железе при остром панкреатите полностью объясняются внутриорганным действием фосфолипазы А. Клиническое течение заболевания дает основание выделить две основные формы острого панкреатита: 1. Острый панкреатит. 2. Острый рецидивирующий панкреатит. После острого приступа панкреатита поджелудочная железа при этих двух формах восстанавливается и остаточные фиброзные изменения, как и соответствующие функциональные нарушения, не развиваются. Морфологические изменения в острой стадии препятствуют нормальному дренированию поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку, что приводит к изменению содержания поджелудочных энзимов в сыворотке. Именно это изменение поджелудочных энзимов в сыворотке, осуществляющееся по венозному, лимфогенно желудочной железы. Скорее всего она связана с генетическим дефектом.

Не следует забывать, что фаллопиевы трубы богаты амилазой и при прерывании эктопической беременности следует ожидать повышения сывороточной амилазы. Подобное повышение бывает после приема опия, при перфорации луковицы двенадцатиперстной кишки, циррозе печени, паротите, почечной недостаточности и др. Особенно важным для диагностики острого панкреатита является определение амилазы в моче и, в частности, в 1-, 2- или 24-часовой моче. Величины выше 5000 ед в суточной моче являются категорическим указанием на поражение поджелудочной железы. Экскреция мочи задерживается от 7 до 10 дней. По мнению некоторых авторов, концентрация мочи лучше всего соответствует клинической картине острого панкреатита. Амилазный почечный клиренс коррелирует с креатининовым. Отсутствие или низкие величины амилазы в моче у больных с гиперамилаземией в сыворотке указывают на почечную недостаточность или сравнительно редкое состояние макроамилаземии. При этом редком синдроме нормальная сывороточная амилаза связана с сывороточными белками, образуя макромолекулярные амилазно-белковые комплексы, не проходящие через почечный фильтр. Макроамилаземия не является следствием поражения под-и дисахаридов. Лабораторные методы определения амилазы основаны на: 1. Определении неразложенного энзимом крахмала. 2. Определении полученного при разложении крахмала редуцированного сахара. Для клинической практики более удобны методы, основанные на первом принципе. Присутствие других редуцированных веществ в сыворотке ухудшает второй тип методов. Нормальная сывороточная амилаза, вероятнее всего, происходит из печени и околоушной железы. Она электрофоретически мигрирует с альбуминовой фракцией, тогда как поджелудочная амилаза следует су-глобулинами. У крыс концентрация амилазы в сыворотке не изменяется после удаления поджелудочной и слюнных желез. Это подтверждает печеночное происхождение нормальной сывороточной амилазы. Значительные количества амилазы обнаруживаются в печени, почках, сердце, тонком кишечнике, фаллопиевых трубах и др. Определение поджелудочных энзимов в сыворотке, моче, экссудатах, дуоденальном соке и испражнениях имеет большую диагностическую ценность при заболеваниях поджелудочной железы. Успехи биологии, биохимии и физиологии поджелудочной секреции расширили возможности для более точной энзимной и функциональной диагностики.

Главным представителем этой группы энзимов является амилаза поджелудочной железы. Этот амилолитический энзим расщепляет 1-4-глюкозидазную связь крахмала и гликогена, в результате чего полисахариды гидролизируются до мальтозы Elman, Armson впервые связали увеличение сывороточной амилазы с острым панкреатитом. В настоящее время сывороточная амилаза остается важнейшим лабораторным показателем при остром панкреатите. В сыворотке содержание амилазы увеличивается от 2-го до 12-го часа от начала заболевания, возвращаясь в течение 2- 3 дней к норме. За снижением содержания энзима в сыворотке следует увеличение давления в канальцах поджелудочной железы, но не пропорционально деструкции железы. При этом отсутствует точная корреляция между энзимным уровнем и тяжестью заболевания. При тяжелых деструктивных процессах величины амилазы бывают низкими из-за нарушения продуцирующего энзим субстрата. В этих случаях имеет значение определение энзима в экссудатах — асцитической или плевральной жидкости, где энзимные величины бывают высокими и держатся в течение длительного времени. Dutre и соавт. предлагают промывание брюшной полости физиологической сывороткой и соответственное определение амилазы в промывной жидкости. Формирование псевдокист, как и распространение процесса в поджелудочной железе, удлиняет нормализацию энзимной активности в сыворотке. Персистирующие высокие сывороточные величины служат показанием для хирургического лечения. Гиперамилаземия считается патогномоничным признаком острого повреждения поджелудочной железы, и в то же время нормальные величины не исключают панкреатита. Независимо от этого многие клинические состояния, кроме острого панкреатита, могут протекать с повышенной сывороточной амилазой. Таковая устанавливается у 20% больных с заворотом кишечника, 33% смезентериальным тромбозом и у 69% больных с перитонитом.

Это липолитические ферменты, разлагающие триглицериды до глицерина и жирных кислот. К этой группе энзимов принадлежат липаза, фосфолипаза А и В, холинэстераза и др. Поджелудочная железа секретирует липолитические энзимы в активной форме и, депонируя их в зимогенных гранулах, предохраняет клеточные липиды от их воздействия. Естественным субстратом, на который действует липаза поджелудочной железы, являются тригли-цериды с длинными цепями. При этом высвобождаются глицерин и свободные жирные кислоты. В нормальных условиях липаза реагирует с жировыми эмульсиями. Это используется при определении ее в биологических жидкостях. Самым подходящим субстратом для определения липазы остается эмульсия оливкового масла, стабилизированного гуммиарабиком и бензоатом натрия. Специфичность методов повышается с прибавлением желчных солей и Са++ к инкубируемой смеси или добавлением ингибиторов неспецифических эстераз типа атоксила. Фосфолипазы А и В принимают участие в разложении фосфоли-пидов. Поджелудочная железа человека содержит в 10-20 раз больше фосфолипазы А, чем поджелудочная железа собаки. Фосфолипаза А отщепляет жирные кислоты от лецитина или кефалина, при этом высвобождается лизолецитин или лизокефалин. Фосфолипаза В со своей стороны действует на лизолецитин, высвобождая жирные кислоты и глицерилфосфорилхолин. Лизолецитин и лизокефалин являются веществами с известным цитотоксическим и гемолитическим действием. Активация фосфолипазы происходит под воздействием активного трипсина, при этом отщепляется гептапептид, действующий как ингибитор. Активация фосфолипазы А в ткани поджелудочной железы приводит к развитию острого панкреатита.

Поджелудочные ацинозные клетки секретируют три группы энзимов: 1. Протеазы — протеолитические энзимы, участвующие в разложении белков. 2. Эстеразы — липолитические ферменты, представленные липазой и фосфолипазой. 3. Глюкозидазы или амилолитические энзимы. Протеазы. Более 20 лет назад были выделены в чистом виде протеолитические энзимы поджелудочной железы. Это позволило определить их точную структуру. Секретируются две группы поджелудочных протеаз: эндопептидазы и экзопептидазы. Эндопептидазы в виде трипсина, химотрипсина, эластина и др. действуют на внутреннюю пептидную связь (СО-NH) между двумя соседними аминокислотами. Они различаются своей специфичностью по отношению к отдельным аминокислотам. Экзопептидазы в виде карбоксипептидаз А и В действуют на концевую пептидную связь при карбоксильной группе, находящейся на конце протеиновой цепи. Строгая субстратная специфичность протеаз поджелудочной железы успешно используется при их определении в сыворотке, моче и дуоденальном соке. В настоящее время для определения трипсина используются синтетические классические субстраты типа p-tulue-nesulphonyl-argininmethylester (ТАМЭ) и хромогены NL-benzoyl-DL-arginine-p-nitroanilid (ВАРА), NL-benzoyl-L-arginineethylester и др.. Несмотря на усовершенствование методов определения трипсина, его определение в сыворотке затруднено из-за наличия в ней большого количества таких протеолитических субстанций, как плазмин, тромбин и др. Кроме того, трипсин в сыворотке связан со специфическим ингибитором. Электрофоретически было доказано существование двух трипсиновых ингибиторов, соответственно мигрирующих с Lx — и Ь2-глобулиновыми фракциями. Определение активного трипсина в сыворотке затруднено из-за присутствия больших количеств ингибитора трипсина.