Чаще всего исследуется утренняя порция мочи. Часть энзимов в моче может происходить из клеточных элементов и бактерий, содержащихся в моче. Так, например, в лейкоцитах определяются повышенная активность щелочной фосфатазы, лизоцима, лактатдегидрогеназы и В-глюкуронидазы, в эритроцитах — кислая фосфатаза, ГОТ и ЛДГ. Для исключения клеточного происхождения вышеуказанных энзимов мочу необходимо предварительно центрифугировать. Для правильной клинической интерпретации изменений энзимной активности в моче необходимо изучение источников энзимурии. 1. Энзимы, выделяющиеся в мочу путем гломерулярной фильтрации. В физиологических условиях при интактной базальной мембране в мочу выделяются большие количества только низкомолеку-.лярных энзимов: а-амилаза, рибонуклеаза, уропепсиноген и ли-зоцим. В нормальных условиях лизоцим после фильтрации через гломерулы почти полностью резорбируется проксимальными почечными канальцами. В норме фильтруются незначительные количества некоторых энзимов с более высоким молекулярным весом, таких, как ЛДГ, ГОТ, ГПТ, ЛАП, МДГ, щелочная и кислая фосфатазы и др. При повреждении гломерул с повышением проницаемости эти энзимы переходят в больших количествах из сыворотки в мочу. При нефротическом синдроме с выраженной протеинурией (особенно неселективного типа) в мочу попадают значительные количества ЛАП, ГОТ, ГПТ, 6-глю-куронидаза и др. При тубулярных нефропатиях (особенно с поражением проксимальных канальцев) нарушена обратная резорбция лизоцима, вследствие чего он повышается в моче. По сообщениям в литературе и нашим данным, повышенная лизоцимурия является одним из самых ранних лабораторных показателей повреждения проксимальных почечных канальцев. 2. Энзимы почечного происхождения. Наиболее богаты энзимами проксимальные почечные канальцы. В их клетках энзимы расположены преимущественно в мембранах, обращенных в просвет канальцев. В физиологических условиях эти энзимы выделяются с мочой в значительных количествах. Их выделение еще больше увеличивается при тубулярных нефропатиях. Имеются данные, что выделение этих энзимов в большой степени зависит от субклеточной их локализации.

При эндемической нефропатии в Болгарии трансаминазы, альдолаза и лактатдегидрогеназа в сыворотке крови понижены приблизительно у 73 больных, а малатдегидрогеназа — у 85% обследованных. У части больных ЛДГ в сыворотке крови повышена, особенно у больных с азотемией. Почти у половины больных определяется повышенная ЛАП (лейцинаминопептидаза) в сыворотке. Холинэстеразная активность понижена. Причина этих изменений не выяснена. Богатство энзимов в почках создает известную возможность для индикации почечных заболеваний посредством исследования энзимов в моче. Однако исследование энзимов в моче связано с некоторыми методическими трудностями. Моча представляет собой крайне неблагоприятную среду для энзимов вследствие больших колебаний рН, низкого содержания белков и наличия веществ, значительно влияющих на стабильность и активность большинства энзимов; в моче содержатся специфические ингибиторы для большинства энзимов. Их преобладающая часть является низкомолекулярным соединением. Для их удаления моча подвергается предварительной гель-фильтрации с Сефадексом-50 или диализу; вследствие больших колебаний суточного диуреза активность исследованных энзимов может быть отнесена к определенному объему мочи, например МЕ/л. Сравнительно самую высокую информативную ценность имеет отношение к выделенному креатинину в исследуемой порции мочи (МЕ/мг креатинина в моче)..Некоторые авторы относят энзимную активность к удельному весу мочи. Исследование суточной мочи не подходит вследствие ограниченной стабильности энзимов в моче. Более правильным является исследование отдельной порции мочи; вследствие ритмичного выделения энзимов с мочой (с ночным максимумом, который более выражен у почечных больных) необходимо исследовать порцию мочи, выделенную в определенное время суток.

Маловероятно, что повышение ЛДГ в сыворотке обусловлено нарушением выделительной функции почек. ЛДГ в почках повышена при волчанке почек и понижена при цистинозе и при некоторых случаях синдрома Фанкони. Высокие величины щелочной фосфатазы определяются в сыворотке крови больных с почечной остеопатией. При гломерулонефрите эта активность бывает практически нормальной. По мнению Мардашева и Карелина, повышенные величины кислот фосфатазы определяются при острых и хронических нефритах и пиелонефрите. Трансаминидаза в сыворотке повышена при остром нефрите. Каталазная активность крови понижается при острых нефритах и некоторых тяжелых интоксикациях. При нефросклерозе и диабетическом гломерулосклерозе описана каталазурия. При остром инфекционном нефрозонефрите описана повышенная альдолазная активность в сыворотке крови. По мнению некоторых авторов, при хронических почечных заболеваниях определяется повышенная протеолитическая активность сыворотки крови. При нефритах описана повышенная активность в сыворотке крови изоцитратдегидрогеназы, гиалуронидазы, рибонуклеазы и липазы. Сывороточная глюкозо-фосфатизомераза при липоидном нефрозе увеличена. В литературе сообщается, что у почечных больных холинэстераза сыворотки крови повышена только в случаях с высокой проте-инурией. При почечных заболеваниях без протеинурии высокая холинэстеразная активность в сыворотке крови свидетельствовала бы о внепочечной потере белка, соответственно альбумина. При хронической почечной недостаточности вследствие пониженной экскреции наблюдается повышение амилазы в сыворотке крови.

Данные энзимной активности сыворотки крови при почечных заболеваниях противоречивы. Повреждение канальцев в определенных случаях может приводить к проникновению энзимов в кровь. Почечное происхождение энзимов в сыворотке крови доказывается преобладанием изоэнзимов 1 и 2 лактатдегидрогеназы при наличии специфического почечного энзима трансаминидазы и при преобладании почечной щелочной фосфатазы. Для остальных энзимов, встречающихся и в других органах, почечное происхождение может только предполагаться при их увеличении в крови при почечных заболеваниях. По данным одних авторов, СГОТ, малат-дегидрогеназа, лактатдегидрогеназа и холинэстераза при почечных заболеваниях повышены, а по данным Сидоронкова, Ковалева, Kasanen, трансаминазы в сыворотке крови повышены лишь у небольшой части больных хроническим нефритом и чаще при фенацетиновом нефрите. Другие авторы утверждают, что даже при тяжелых нарушениях функции почек активность трансаминаз в сыворотке крови не изменена. Kilimnik наблюдал увеличение креатининфосфокиназы у больных с уремией, которое объясняется возникновением некрозов в миокарде. Kalin и Rohman считают СГОТ, СГПТ и СГЛДГ (сывороточная глютаматдегидрогеназа) клинически важными для отдельных почечных повреждений. При клинической оценке активности сывороточной ЛДГ у почечных больных следует иметь в виду и уровень мочевины крови, так как, вероятно, она препятствует определению активности ЛДГ. West и Zimmermann нашли повышенную СГОТ только у 1 из 71 больного. Не была установлена корреляция между активностью ЛДГ и уровнем небелковых азотсодержащих веществ в крови, щелочного резерва, протеинурии, холестерина в крови и анемии.

Роль энзимов в канальцевой реабсорбции аминокислот и вообще в транспортных и обменных процессах в почках недостаточно выяснена. Известно, что карбоангидраза, находящаяся в мозговой и кортикальной части почки, участвует в щелочно-кислотном обмене. Аргиназа, находящаяся преимущественно в коре, играет определенную роль в синтезе белков в почках. Считается, что НАД-фос-фатдиафораза имеет отношение к поддержанию водородного градиента. Аденозинтрифосфатаза, по всей вероятности, участвует в трансмембранном транспорте глюкозы и натрия. Сукциндегидрогеназа участвует, возможно, в активном натриевом транспорте, а гиа-луронидаза имеет значение для трансмембранной проницаемости воды в нефроне и под влиянием АДГ участвует в регуляторных механизмах. Для изучения роли энзимов в патологии и физиологии почек исследуется энзимная активность в биологических жидкостях — сыворотке крови и моче, в почечных гомогенатах, в тканях — гистохимически, электрофоретически (изоэнзимы) и др. Для количественного анализа используются спектрофотометрические, колориметрические, спектрофлюорометрические и другие методы. Клиническое значение в нефрологии имеет исследование энзимной активности как в клетках и тканях, так и в биологических жидкостях — крови и моче. Определение энзимной активности в клетках и тканях имеет существенное значение для диагностики энзимных дефектов (различные виды тубулопатий — врожденные и приобретенные), а в биологических жидкостях — в основном при приобретенных заболеваниях почек. Большинство клеточных энзимов обычно содержится намного в более низкой концентрации в сыворотке крови, чем в клетках. Минимальные клеточные повреждения могут приводить к чувствительному повышению энзимной активности в сыворотке крови. Низкомолекулярные энзимы (молекулярный вес до 70 000) могут проникать через мембрану клубочка в мочу (а-амилаза, уропепсин, лизоцимин, рибонуклеаза), а высокомолекулярные (с молекулярным весом более 80 000-100 000) могут проникать в мочу в более значительных количествах лишь при повреждении базальной мембраны клубочков.