Большое место отводится исследованию энзимов в моче при диагностике некоторых наследственных заболеваний обмена веществ, развивающихся в результате определенного энзимного дефекта. Доступность мочи как материала для исследования представляет большое преимущество. Неоднократное установление выраженного понижения и отсутствия энзимной активности подтверждает диагноз следующих заболеваний: — метахроматическая лейкодистрофия — по отсутствию арил-сульфатазы А в моче, исследование этого энзима все более входит в рутинную практику, с этой целью применяются ручные и автоматические методы; последние позволяют производить и массовые скрининг-исследования для выявления гетерозиготных носителей дефекта; — болезнь Тау — Sachs — по отсутствию гексозаминидазы А; — Xeroderma pigmentosum — по отсутствию кислой ДНК-азы, эндонуклеазы, участвующей в энзимном репарировании дефектов ДНК, вызванных ультрафиолетовыми лучами; — болезнь Помпе — по отсутствию кислой мальтазы; — болезнь Гоше — по отсутствию В-галактозидазы; — генерализованный ганглиозидоз — по отсутствию 3-галакто-зидазы в моче. Исследование энзимов в моче для диагностики наследственных энзимных дефектов представляет собой перспективную область, которая в будущем будет расширяться все больше. Большое значение при возникновении первичных тубулопатий отводится энзимопатиям. При этих заболеваниях чаще всего затрагиваются различные транспортные механизмы (цистинурия, Гартнуп синдром, наследственные глицинурии, Линяк — Фанкони синдром, иминоглицинурия и др.).

Активность р-глюкуронидазы в моче повышается преимущественно при острых и хронических нефритах. По нашим данным, ее активность при БЭН изменяется только у 30% больных, в среднем на 30-40% превышая норму. Известное клиническое значение в нефрологии имеет и исследование ЛДГ в моче. Между активностью ЛДГ в сыворотке и моче нет корреляции. Повышение ЛДГ в моче может обусловливаться повреждением паренхимы почек, некрозом почек, воспалительными процессами в мочевых путях или опухолями (карцинома почек или мочевого пузыря, гипернефрома, опухоль Wilms и др.). Богатство энзимов в клетках крови (эритроцитах и лейкоцитах) ограничивает его диагностическое значение. По мнению Dubach, большая часть ЛДГ в моче происходит из этих двух видов клеток. В диагностике почечных заболеваний исследование ГОТ, ГПТ, щелочной фосфатазы, ГГТП имеет меньшее клиническое значение. По данным Мардашева и Карелина и Касимова, Назаретяна и Подъянена, при нефротическом синдроме наблюдается диссоциированное повышение ГОТ, ГПТ и альдолазы в моче при нормальной их активности в сыворотке. Особенное внимание Мардашев и Карелин обращают на повышение глицинаминотрансферазы (трансаминидазы) в моче больных с нефротическим синдромом и в сыворотке и моче больных инфекционным геморрагическим нефрозонефритом.

Особенно большое клиническое значение в нефрологии в последнее время отводится лизоциму (муромидазе). Он представляет собой низкомолекулярный белок (молекулярный вес 15 000), активность которого выше всего в моноцитах, гранулоцитах и клетках проксимальных почечных канальцев. В мочу он попадает двумя путями: при гломерулярной фильтрации о сывороточного лизоцима, образующегося при распаде лейкоцитов, и из почечных канальцев, в которых он содержится. Дифференцировать оба механизма лизо-цимурии пока не представляется возможным. В норме большее количество лизоцима резорбируется обратно в проксимальных канальцах. При повреждении канальцев резорбция нарушается, вследствие чего уровень лизоцима в моче повышается. Наши наблюдения показывают, что из всех нефропатии самые высокие величины лизоцима (в 50-100 раз превышающие норму) наблюдаются при БЭН. В общих чертах степень повышения коррелирует со степенью задержки азота. Умеренное повышение лизоцима наблюдается и при хронических пиелонефритах, хронических гломерулонефритах, острой почечной недостаточности и нефротическом синдроме, степень повышения которого коррелирует с уровнем сывороточного креатинина. При почечных трансплантациях внезапное повышение лизоцима в моче сигнализирует о наступлении реакции отторжения трансплантата. Диагностическое значение лизоцима в моче ограничивается тем, что при ряде внепочечных заболеваний его активность повышается. Самые высокие величины наблюдаются при острых моноцитозных лейкозах (100-200 раз выше нормы), выраженное повышение встречается и при острых миеломоноцитарных и миелоидных лейкозах, умеренное повышение — при плазмоцитомах, болезни Ходжкина, болезни Sesnier — Boeck-Schaumann и др.

В результате преодоления основных трудностей при исследовании энзимов в моче и выяснения их диагностического значения в последнее время оформляется комплекс энзимов: — показатели повреждения канальцевой мембраны — ЛАП, возможно, и ГГПТ, ЩФ; — показатели нарушения канальцевой резорбции — лизоцим; — показатели повреждения лизосом канальцев: В-глюкуронидаза и арилсульфатаза. В последние годы ЛАП в моче стал объектом детальных исследований. В норме в мочу выделяется только канальцевый изоэнзим ЛАП. При почечных заболеваниях могут наблюдаться следующие изменения в активности ЛАП: — при остро протекающих воспалительных заболеваниях, избирательно затрагивающих эпителий канальцев почек, активность почечного изоэнзима ЛАП в моче увеличивается; — при острых гепатитах и механической желтухе этот энзим в результате детергирующего действия желчных кислот на канальцевый эпителий в моче повышается; — при заболеваниях, протекающих с атрофией клеток проксимальных канальцев (например, синдром Фанкони – Дебре де Тони), Haschen и соавт. установили почти полное исчезновение канальцевого изоэнзима ЛАП; при токсическом поражении проксимальных канальцев ЛАП в моче чрезмерно нарастает; — при нефротическом синдроме в моче появляется и печеночный изоэнзим ЛАП (молекулярный вес 230 000), активность которого в общих чертах коррелирует со степенью протеинурии. Особенно выраженное повышение этого изоэнзима наблюдается у больных с массивными неселективными протеинуриями. По мнению Haschen, умеренное повышение ЛАП из печени наступает и при тубулопатиях в результате понижения резорбции минимальных количеств ЛАП, фильтруемая клубочками; — при балканской эндемической нефропатии (БЭН) мы наблюдали у больных с начальными формами заболевания повышение активности канальцевых изоэнзимов. При прогрессировании патологического процесса, вероятно, в результате повышения проницаемости клубочков при пониженной канальцевой резорбции, обнаруживается печеночный изоэнзим. В конечных стадиях БЭН активность тубулярных изоэнзимов понижается или исчезает, наверное, в результате выраженной атрофии тубулярного эпителия.

Молекулы ЛАП локализуются сравнительно поверхностна и связываются «мостиком» с внешней стороной клеточной мембраны. Из-за этого они становятся положительными сравнительно раньше при повреждении почечных канальцев. Молекулы ГГПТ расположены глубже и только 1/2 из них находится на поверхности клеточной мембраны, а остальные 2/3 — в мембранном матриксе. Еще глубже расположена молекула щелочной фосфатазы — она почти полностью находится в матриксе клеточной мембраны. В цитозоле содержатся ЛДГ, ГОТ, МДГ и другие энзимы, повышающиеся в моче только при тяжелых поражениях канальцев. При более глубоких повреждениях тубулярных клеток высвобождаются и энзимы, происходящие из их лизосом. Типичным лизосомальным энзимом является р-глюкуронидаза. Лизоцим также содержится в лизосомах проксимальных почечных канальцев. Но до сих пор не известно, попадает ли он в них вторично во время тубулярной резорбции или образуется в самих канальцах. Энзимы половых секретов. В мочу попадает часть кислой фосфатазы предстательной железы, вследствие чего у мужчин в норме активность кислой фосфатазы вдвое выше, чем у женщин. Энзимы клеточного происхождения. Наряду с клетками крови в мочу могут попадать опухолевые клетки, богатые а-глюкуронида-зой и некоторыми другими энзимами. При обильной бактериурии в моче могут определяться и некоторые бактериальные энзимы (например, каталаза), не имеющие диагностической ценности в нефрологии.