В клинической практике затруднена дифференциация различных форм холангита с холангиогепатитом из-за анатомической близости желчных каналов к гепатоцитам, вследствие чего большинство авторов говорят о холангиогепатите. Некоторые авторы отмечают известные различия в энзимных комплексах между хо-лангитом и холангиогепатитом. Наибольшее диагностическое значение при холангите имеет повышенная активность ЩФ, ЛАП, р-глюкуронидазы и особенно ГГТП. По данным Szasz, последний энзим положителен у 93% больных, тогда как ЩФ повышена у 76% и ЛАП — у 62%. Если при холангите в патологический процесс более серьезно вовлекается паренхима печени, можно установить повышенную активность ГОТ при нормальной или слегка пониженной активности ГПТ и холинэстеразы. Губергриц и Димитрова (13) при обследовании большой группы больных хроническим холангиогепатитом установили понижение величины (0,66-0,28 мг%) холинэстеразы лишь в 10,6%. Активность ЩФ была в среднем 3,8 Е по Бодански и только в 1/4 случаев была повышенной от 5 до 29Е. Альдолаза также была повышена лишь у 1/3 больных, а у 119 больных была повышена ГПТ и у 8% — ГОТ. Вероятно, очень противоречивые результаты, полученные отдельными авторами при исследовании энзимов, обусловливаются различными энзимами, определяющими различия в тяжести заболевания, и некоторыми методическими соображениями. При воспалительных заболеваниях желчных путей, как и при некоторых формах дискинезии неврогенного и воспалительного характера, Мансурова находит изменение активности трансаминаз и особенно повышение величин ГОТ.

Японские авторы изучили активность глютаматдегид-рогеназы при различных острых и хронических заболеваниях печени, сопоставляя ее с величинами трансаминаз, альдолазы и гексокиназы. Ими установлено, что активность глютаматдегидрогеназы при легких формах поражения печени умеренно увеличена и не показывает никакой специфичности. Этот энзим выше при остром клеточном некрозе печени и при метастатическом раке печени. Изучение энзимов у больных вирусным гепатитом, как и при других печеночных заболеваниях, оказалось очень сложным, поскольку взаимоотношения активностей ферментов в печеночной ткани и сыворотке крови зависят от многих факторов: преимущественной локализации энзима в органеллах печени (в митохондриях, лизосомах, цитоплазме или ядре), молекулярного веса энзима и др. Так, например, ГПТ находится только в цитоплазме и поэтому при легком повреждении печени она легко поступает в кровь, тогда как ГОТ содержится в митохондриях и труднее переходит в кровяное русло. Глутаматдегидрогеназа имеет очень высокий молекулярный вес — 1 000 000, тогда как ГОТ — лишь 180 000. Биохимики и клиницисты все чаще прибегают к определению специфических печеночных энзимов: уроканиназы, гистидазы, орнитин-карбамилтрансферазы и др., отклонения которых от нормальных величин определенно говорят о патологическом процессе в печени. Определение данного комплекса энзимов у больных вирусным гепатитом позволяет наблюдать как за тяжестью заболевания, так и за его развитием (переход в активный хронический гепатит и цирроз печени), оценивать полное восстановление печени, а также следить за влиянием применяемых лекарств, особенно кортизона, предни-золона, витаминов В1; Вй, В12, инсулина, анаболических гормонов и др. Кроме того, большинство инфекционистов и гепатологов отмечают, что сильно повышенная активность энзимов в начальном периоде болезни с сильно выраженной желтухой и другими характерными симптомами гепатита часто приводит к быстрому выздоровлению без поражения органа. Наблюдались и больные с легкими отклонениями активности энзимов в первоначальном периоде и без желтухи, у которых,- однако, заболевание впоследствии переходило в активные хронические формы и даже в цирроз. Обычно многими авторами отмечается более выраженное изменение активности энзимов у больных вирусным гепатитом, развивающимся на фоне других заболеваний — сахарного диабета, туберкулеза, переедания и др..

Сравнивая уровень холиндегидрогеназы в печени и уровень холина в крови с гистоморфологическими изменениями у больных вирусным гепатитом, можно видеть, что чем выраженнее жировая и белковая дистрофия со вторичной клеточной инфильтрацией, тем ниже активность энзима в печеночной ткани и выше уровень холина в сыворотке крови. Казанбиев и соавт. установили, что при вирусном гепатите понижается активность некоторых изоэнзимов (холинэстераза 3- 5), при этом не изменяется только холинэстераза 1, а в активной фазе вирусного гепатита значительно повышаются пероксидазы. В клинической лабораторной практике используется также определение малатдегидрогеназы, изоцитратдегидрогеназы, алкоголь-дегидрогеназы и хининоксидазы. Определение этих энзимов не обладает никакими преимуществами перед определением активности других ферментов и поэтому уступает другим энзимам. Ванат изучил влияние преднизолона на активность аланин — и аспартат-аминотрансфераз у больных с вирусным гепатитом, сравнивая с контрольной группой больных, не получавших преднизолона. Активность этих двух энзимов в сыворотке крови была значительно снижена и зависела от тяжести заболевания. Под влиянием преднизолона активность аминотрансфераз резко повысилась. Ткемаладозе и Пирцхалава исследовали изоэнзимный спектр лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, альдолазы и аспартат-аминотрансферазы при вирусном гепатите. Установлено, что изоэнзимы лактатдегидрогеназы, особенно 4 и 5, повышаются. Повышаются также изоэнзимы малатдегидрогеназы 3, 4 и 5 и альдолазы 4 и 5, а понижается активность альпазы 1 и 2.

При вирусном гепатите с выраженной жировой дистрофией печени наблюдается повышение активности липазы в сыворотке крови. Чем сильнее выражена жировая дистрофия печени, тем активность энзима в сыворотке выше. Наблюдается также сильное повышение активности липазы в сыворотке при выраженной пролиферации ре-тикулоэндотелиальных клеток, а также при белковой дистрофии паренхиматозных клеток. Холиндегидрогеназа. Этот энзим в самом большом количестве содержится в митохондриях гепатоцита и действует на холин в качестве донатора метиловых групп. Определение активности холинде-гидрогеназы в печеночной ткани и сыворотке, проведенное Мансуровой, показало интересные колебания и взаимоотношения этих данных у больных вирусным гепатитом. В раннем периоде заболевания автор установила значительное понижение величин энзима в печени. Наряду с этим она установила, что уровень холина в сыворотке значительно превышал нормальные величины. В разгаре болезни автор определила очень низкие величины хо-линдегидрогеназы в печени и высокие в сыворотке (до 3000 мкг%). Во время реконвалесценции установлено быстрое повышение величин энзима в печеночной ткани и понижение уровня холина в сыворотке крови. В случаях вирусного гепатита, непосредственно переходящегов хронический активный гепатит, холиндегидрогеназа в печени была почти равна нулю, тогда как уровень холина в сыворотке крови был достаточно повышен (более 3000 мкг%).

Мансурова исследовала активность энзима у больных вирусным гепатитом в сыворотке крови и в печени посредством пункционной биопсии. С выздоровлением активность фермента в сыворотке понижается. Massaret, G. Korb установили высокие величины ЩФ (в 3- 9 раз превышающие нормальные) и у больных хроническим гепатитом без холестаза. Т. W. Warnes и соавт. нашли повышение величин ЩФ и ее изоэнзимов у больных с экстра — и интрапеченочным холестазом в 80% и только в 7% при заболеваниях костей. Thumen и соавт. доказали, что фенобарбитал значительно увеличивает активность у беременных женщин. Лейцинаминопептидаза. Подобно определение активности лейцинаминопептидазы имеет большое диагностическое значение при почти всех заболеваниях печени. Этот энзим выводится из печени также с желчью, и при поражениях печени с закупоркой желчных каналов (вне или внутри печени) наблюдается значительное повышение активности ЛАП. При характерной клинической картине вирусного гепатита и тяжелой желтухе повышенная активность энзима говорит о внутрипеченочном холестазе. При метастазах рака в печени, раке поджелудочной железы, беременности, усилении функции остеобластов и др. наряду наблюдается повышение активности ЛАП. Определение активности липазы у больных вирусным гепатитом в печеночной ткани и сыворотке крови имеет также известное диагностическое значение. Обыкновенно изменения происходят параллельно: устанавливается легкое повышение энзима в печеночной ткани и в сыворотке с самыми высокими величинами на второй неделе желтухи. С выздоровлением величины липазы постепенно нормализуются.